Subacromiaal pijnsyndroom (impingement)
Pijnklachten onder het schouderdak met pees- en slijmbeursontsteking in de schouder
Het Sub Acromiale Pijn Syndroom (SAPS) is één van de meest voorkomende schouderklachten met een incidentie van ± 23 op 1000 mensen per jaar, bij vrouwen meer dan bij mannen. Hoofdzakelijk treedt dit op vanaf ongeveer 40 jaar. Dit suggereert dat veroudering een oorzaak kan zijn. Indien er geen achterliggende oorzaak is spreken we een van primaire klacht. Naar mate er meer kennis komt omtrent de schouder wordt steeds meer duidelijk dat in zeer veel gevallen SAPS een onderdeel is van een uitgebreider schouderprobleem. Vaak is het een gevolg van een andere oorzaak. We spreken dan ook van een secundaire klacht.
Deze oorzaken kunnen zijn: verstoring van het bewegingspatroon van de schoudergordel, zoals van het schouderblad (dyskinesie), (geringe) instabiliteit, SLAP lesie, kapselschrompeling, overbelasting e.d..
Bij het subacromiale pijnsyndroom is er pijn door ontsteking van de slijmbeurs (bursa) en de pezen van de schouder (rotator cuff-pezen en eventueel de lange bicepspees). Door de zwelling wordt de ruimte tussen de kop en het bot van het schouderdak (het acromion) onvoldoende en klemmen de weke delen in tussen de harde botten van kop en schouderdak. Met name bij het zijwaarts heffen van de arm zal er inklemming van pezen en slijmbeurs optreden, met als gevolg toename van zwelling en pijn. In het beginstadium is er sprake van een acute slijmbeursontsteking. In chronische gevallen raken slijmbeurs en de onderliggende pezen blijvend ontstoken.
In het verleden werd door de orthopedisch chirurgen Neer en Bigliani gedacht dat de vorm van het schouderdak de oorzaak was van het inklemmen van de slijmbeurs en pezen. Bij mensen waarbij de onderkant van het schouderdak vlakker was zou er minder vaak slijmbeurs- en peesproblematiek optreden. Tegenwoordig wordt dit niet meer als primaire oorzaak van dergelijke schouderklachten gezien. Wel blijkt uit recente studies dat er wel een relatie bestaat tussen de bouw van het schouderdak wat betreft de breedte. Er is een relatie tussen de breedte van het acromion en het optreden van ontsteking en peesscheuren. (Balke et al. Acta Orth 2013;84(2):178-183)
Klachten
De klachten bestaan uit pijn die u ‘s nachts uit de slaap kan houden en die verergert bij bewegen (met name heffen en reiken) van de arm. Draaien van de arm in zijwaarts geheven stand geeft pijn (painful arc). Vaak is er uitstraling naar de nek, de bovenarm, de elleboog of de hand en zijn er tintelingen in de hand. Bovenhoofdse werkzaamheden verergeren de klachten. De pijn wordt met name ervaren in de bovenarm.
Bij bovenhandse sporters wordt nog een andere (en normaliter weinig voorkomende) vorm van impingement beschreven, het zogenaamde posterieure of wel internal impingement. Hierbij klemmen de pezen en de slijmbeurs niet aan de voorkant onder het acromion in, zoals bij het anterieure impingement. Ten gevolge van explosieve of repeterende schouderbewegingen, zoals werpen van een bal, kan beschadiging van het labrum of een (kleine) scheur in de pezen van de rotator cuff optreden aan de achter-bovenzijde van de kom (het glenoid).
De klachten en behandeling waarover geschreven wordt op deze pagina gaan over de vaak voorkomende sbacromiale pijnklachten aan onder-voorzijde van het schouderdak (het acromion).
Stellen van de diagnose
Op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan de diagnose gesteld worden. Op een röntgenfoto kunnen kalkafzettingen de diagnose aannemelijk maken. De kalkafzetting in de pezen is een gevolg van de peesontsteking. Verder onderzoek, zoals een MRI of ECHO, helpen echt niet bij het stellen van de diagnose. Alleen indien een ruptuur van pezen of het kraakbeen wordt vermoed, helpt zo’n onderzoek bij het aantonen of uitsluiten van dergelijk letsels.
Behandeling
Een acute slijmbeurs-ontsteking (acute bursitis) geneest meestal vanzelf door middel van rust en ontstekingsremmende medicatie (NSAID). Ook een ontsteking-remmende injectie in de slijmbeurs is vaak zeer effectief. De injectie kan een keer herhaald worden.
Een chronische ontsteking kan op lange termijn (1 jaar) vanzelf weer verdwijnen. Rust, medicijnen of een injectie kan helpen deze periode door te komen. Helaas geeft afwachten niet de garantie dat de klachten verdwijnen, omdat vrijwel altijd het bewegingspatroon van de schouder verstoord is geraakt en de ontsteking zichzelf als het ware onderhoudt.
Een voorbeeld hiervan zijn de slijmbeursklachten bij werpsporters (pitchers/ volleyballers/ tennissers). Bij hen kan er t.g.v. de herhaalde werpbewegingen een verkorting van het achterste kapsel optreden. De slijmbeurs kan dan chronisch geirriteerd blijven. Gerichte fysiotherapuetische behandeling kan dit vaak goed verbeteren.
De eerste keus in de behandeling van SAPS-klachten is gerichte fysiotherapie. Een goede analyse van de bewegingsketen en een juiste fysiotherapeutische behandeling kan bij veel mensen het bewegingspatroon van de schoudergordel herstellen en daardoor de klachten doen verbeteren.
Op het plaatje boven zijn de spieren te zien die allen betrokken zijn bij het optimaal bewegen van de schouder. Verstoring van het bewegingspatroon kan leiden tot slijmbeursklachten. Fysiotherapie kan sterk bijdragen aan het herstel van het bewegingspatroon.
Een injectie kan zinvol zijn ter ondersteuning van fysiotherapie. Doordat de pijn tijdelijk minder is, is de fysiotherapeut beter in staat de schouder te behandelen. Wanneer de klachten blijven terugkomen, heeft het herhalen van injecties geen toegevoegde waarde.
Barbotage (kalk in de pees)
Door de tendinitis kan er kalkneerslag in de pees ontstaan. Deze verkalkingen zijn meestal dermate klein dat ze geen invloed hebben op de schouderklacht en behoeven daarom geen behandeling. Soms is de kalkmassa dermate groot dat de inklemming hierdoor verergerd wordt. Wegspoelen van de kalk met vloeistofinjecties onder ECHO- of röntgencontrole (zgn. barbotage) kan dan uitkomst bieden. Veel mensen ervaren barbotage met name in de eerste twee weken als erg pijnlijk. Goede pijnstilling wordt aangeraden.
In het verleden is samen met het LUMC een studie gedaan naar de effectivitieit van barbotage. Hieruit blijkt dat barbotage in zeer veel gevallen succesvol is. Na de (pijnlijke) behandeling neemt de pijn af en de score toe. Wel treedt vaak een tijdelijke dip op in het herstel rond 2 á 3 maanden na de behandeling. In de grafiek rechts is het herstel na barbotage te zien (blauwe lijn), waarbij na 3 maanden een duidelijke stijgende lijn te zien is wat betreft de score.
Interessant is te zien dat wanneer alleen een hormooninjectie in de slijmbeurs wordt gegeven, de klachten tijdelijk verbeteren, maar na 3 maanden weer terugkomen (groene lijn).
Foto’s onder:
Voorbeeld van succesvolle barbotage:
links: forse verkalking onder het schouderdak; midden: foto na 6 weken (duidelijke afname/resorptie; rechts: na een half jaar zijn de verkalkingen verdwenen.
Operatie
Subacromiale decompressie, acromioplastiek, Neerplastiek
Wanneer niet operatieve behandeling over langere periode geen uitkomst biedt en andere oorzaken van de schouderklacht uitgesloten zijn, kan gekozen worden voor operatie. Omdat dit een operatie is met veel napijn, een vaak tegenvallende revalidatietermijn en bovendien niet 100% van de patiënten hierop gunstig reageert, is dit niet de eerste keuze van behandeling. Wanneer er wel wordt geopereerd bestaat de keuze uit alleen bursectomie of bursectomie en bot verwijderen (Neerplastiek).
Door orthopedisch chirurg Charles Neer werd in de jaren 70 het impingement syndroom en de “bijpassende” operatie beschreven. Het idee achter deze operatie is dat het inklemmen van de slijmbeurs en pezen verholpen kan worden door het maken van meer ruimte door de slijmbeurs te verwijderen (bursectomie) èn door van de onderkant van het schouderdak (acromion) wat bot weg te halen. Dit kan via een open methode waarbij de m. deltoideus (de deltaspier) deels van het acromion losgemaakt wordt. Tegenwoordig wordt gebruik gemaakt van een kijkoperatie, omdat hierbij de spier niet losgemaakt hoeft te worden.
Bursectomie
Bij veel mensen is het niet nodig bot weg te halen, omdat bij hen het schouderdak aan de onderzijde vlak is. Bij hen kan volstaan worden met het verwijderen van het deel van ontstoken en verdikte slijmbeurs (bursa) onder het schouderdak, dit heet bursectomie. Vaak is er ook sprake van een strak staand en verdikt ligament (ligamentum coraco-acromiale) dat ver onder het schouderdak doorloopt en tevens onderdeel van het probleem kan zijn. Verwijderen van het verdikte deel van het ligament en losmaken ervan bij de aanhechting aan het schouderdak kan de druk op de pezen doen afnemen.
In onze ogen is een Neerplastiek in de regel niet geïndiceerd, behalve wanneer er sprake is van schade van de pezen van de rotator cuff aan de slijmbeurszijde (bursale cuff lesie). Het is niet goed duidelijk of bij operatieve behandeling van totale peesrupturen het routinematig verrichten van een Neerplastiek (als onderdeel van de operatie) zinvol is.
Bursectomie wordt altijd via een kijkoperatie verricht.
Nabehandeling
De kijkoperatie wordt via een paar wondjes verricht. Het wondbed in de ruimte onder het schouderdak is echter groter dan van buiten af te zien is. Na de operatie mag u direct bewegen, maar men dient zich te realiseren dat het wondbed tijd nodig heeft om te genezen. Mensen merken in de eerste weken vaak al een verbetering van het oude schouderprobleem. Helaas treedt bij een aantal na ongeveer 6 weken een tijdelijke verslechtering op met toename van pijn en stijfheid van de schouder. Een goede verklaring is hiervoor niet. Na een half jaar zijn de klachten in de regel verdwenen.
Fanatiek oefenen gedurende de eerste 2 maanden wordt afgeraden om irritatie van het genezende wondbed te vermijden, fysiotherapeutische medebehandeling wordt aanbevolen.
Risico’s / complicaties
Het risico op complicaties bij dergelijke operaties aan de schouder is gelukkig klein (<1%). Dit kunnen zijn: infectie, bloeding, voorbijgaande zenuwirritatie en algemene risico’s. Zoals boven beschreven duurt de revalidatie lang, blijft de slijmbeurs lang pijnlijk en ervaart een aantal mensen na 2 maanden een tijdelijke verslechtering.
